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【人社局】市医疗保险参保人员异地就医联网结算工作经办规程

发布者:admin 发布时间:2017年10月3日

关于印发《常州市基本医疗保险参保人员

异地就医联网结算工作经办规程》的通知

常人社发(2017)241号

各辖市(区)人社局、各有关单位:

为进一步完善我市异地就医联网结算工作,规范异地就医结算流程,方便基本医疗保险异地就医人员联网结算,现将《常州市基本医疗保险参保人员异地就医联网结算工作经办规程》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

常州市人力资源和社会保障局

2017年9月26日

 

(此件公开发布)

 

常州市基本医疗保险参保人员异地就医联网结算工作经办规程

 

根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)、《省医疗保险基金管理中心关于印发<江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程>的通知》(苏医管〔2016〕7号)等文件规定,为进一步完善我市异地就医联网结算工作,规范异地就医结算流程,方便基本医疗保险异地就医人员联网结算,制定本规程。

一、适用对象和范围

常州市(含市本级、金坛区、溧阳市、武进区,下同)职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中,有如下情形之一的均可申请办理异地就医联网结算:

(一)异地安置退休人员;

(二)异地长期居住人员;

(三)长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的人员;

(四)因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

上述(一)、(二)和(三)情形者,简称“长期驻外人员”,(四)简称“市外转院人员”。

二、登记备案

异地就医联网结算的登记备案手续办理由参保地医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)负责。

(一)“长期驻外人员”

提供本人身份证、江苏省社会保障卡(以下简称省卡),其中:

“异地安置退休人员”和“异地长期居住”人员还须提供异地居住证;

“长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的人员”还须提供异地居住证和单位派驻异地工作证明。

以上人员携上述资料至参保地经办机构申请办理异地就医联网结算手续,并填写《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》(附件1)。

(二)“市外转院人员”

提供本人的省卡、具备市外转院权限的医疗机构出具转诊意见的《常州市基本医疗保险市外转院(诊)登记备案表》(附件2),由参保地经办机构进行备案确认。

三、信息上传

(一)虚拟参保

参保地经办机构将所辖统筹区内异地就医联网结算人员在市本级信息系统内预先分配的虚拟单位中形成参保信息后,统一通过市本级信息系统上传备案信息。

(二)备案信息上传

参保地经办机构负责所辖统筹区内异地就医联网结算人员信息备案工作,同时将备案信息上传至江苏省异地就医联网结算平台(以下简称“省平台”),其中跨省联网结算人员必须在参保地经办机构进行省卡标准检验后再上传至省平台,后由省平台上传到国家异地就医联网结算平台(以下简称“部平台”)。

(三)本地机构信息维护

市本级经办机构将本地开通异地联网结算的医疗机构信息在省平台上进行维护,后由省平台上传到部平台。

(四)联网结算

1.异地就医联网结算:“长期驻外人员”开通联网结算后,本地封锁刷卡就医,按规定提出申请后可终止联网结算。其中辖市(区)联网结算人员自备案确认日期开始按市本级政策享受相应医保待遇。“市外转院人员”每次转院均需办理转院及联网结算手续。

2.门诊待遇衔接:限定医疗机构使用的门诊特殊病待遇备案时应准确对应到具体的异地医院。辖市(区)参保人员办理虚拟参保联网结算后,需按市本级政策新增门诊补助待遇的,参保人员至市本级社保经办机构相关科室申请。虚拟参保生效之前辖市(区)原有门诊特殊病待遇应与市本级社保经办机构相关科室进行转移衔接,待遇衔接完成后方可进行备案信息上传。

四、信息下载

(一)备案信息下载

系统每日从省平台自动下载异地就医联网结算的备案人员信息,并在市本级金保系统生成虚拟参保信息。

(二)异地机构信息维护

市本级经办机构定期从省平台下载联网结算医疗机构信息,并及时在市本级金保系统里进行维护。

五、信息变更

(一)人员备案信息

已办理异地就医联网结算的人员,其异地居住地、联系方式等信息如需变更,或需终止异地就医联网结算手续,应重新填写《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》后交由参保地经办机构进行信息变更。

(二)人员参保状态信息

由辖市(区)虚拟参保至市本级的联网结算的人员,其在参保辖市区的医保待遇出现暂停、恢复、终止等变更时,应由辖市(区)经办机构及时在市本级虚拟单位内进行同步变更。人员参保状态变为终止时,还应及时同步到省平台。

六、就医管理

(一)长期驻外人员办理联网结算手续后,可在就医地异地联网定点医疗机构范围内刷卡就医。

(二)市外转院联网结算的参保人员选定一家符合市外转院规定的异地联网医疗机构就医,一次市外转院联网手续只限一次住院结算使用。

(三)办理联网结算的参保人员,因网络、技术或其他客观原因导致未能异地联网结算的费用,由参保地经办机构统一按市本级医保政策进行手工报销。

(四)市本级经办机构负责异地就医联网结算协调,完成上级关于联网结算的各项工作任务。及时将联网结算报错信息提至市人社公共服务与技术保障中心,并及时与联网结算相关城市联系协调。

(五)市人社公共服务与技术保障中心应根据报错信息及时查错、纠错,与市本级经办机构共同完成上级部门关于联网结算工作的程序改造、相关报表统计等联网结算工作任务。

(六)我市联网结算定点医疗机构应为异地就医人员提供优质服务,由各院医保办扎口负责。联网结算人员在联网结算过程中发生刷卡报错,由医保办统一与市本级经办机构进行联系,并负责与本院财务、信息等部门协调处理相关事宜,保留报错日志等信息资料以便纠错。

七、费用结算

(一)省内联网结算

1.医疗费用结算

省内异地就医联网结算人员就医时发生的医疗费用按参保地政策计算医保待遇,应该由个人负担的部分,由个人按规定支付;应该由医保基金支付的部分,由市本级经办机构与联网结算定点医疗机构按本地数据统一结算。

2.医疗费用对账

省平台每日生成前日结算数据,市本级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对账确认操作。并将核对发现的问题数据,报省平台进行纠错处理。

3.医疗费用清算

我市省内异地就医联网结算费用由市本级与省平台按月清算。每月5日前,市本级经办机构完成我市作为参保地及就医地各自发生的省内联网结算费用确认。当月若属差出市,应在15日前将差出费用汇至江苏省医疗保险基金管理中心(以下简称“省医保中心”);当月若属差进市,20日前接受省医保中心差进款。

辖市(区)联网结算费用年度内由市本级垫付,市本级经办在次年1月底前向各辖市(区)经办机构下发《___省内异地就医费用付款汇总表》(附件3),各辖市(区)应在3月底前向市本级付清所垫支联网结算费用。

(二)跨省联网结算

1.医疗费用结算

跨省异地就医联网结算人员就医时发生的医疗费用按参保地政策计算医保待遇,应该由个人负担的部分,由个人按规定支付;应该由医保基金支付的部分,由市本级经办机构与联网结算定点医疗机构按本地数据统一结算。

2.医疗费用对账

省平台每日生成前日结算数据,市本级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对账确认操作。并将核对发现的问题数据,向省平台进行纠错处理。

3.医疗费用清算

(1)我市向外省清算跨省联网结算费用

市本级经办机构每月25日前(法定节假日顺延,下同)完成对省平台生成的上月《江苏省跨省异地就医费用清算审核表》(附件4)、《常州市跨省异地就医应付医疗费用清算表》(附件5)、《常州市跨省异地就医职工医保基金支付明细表》(附件6)、《常州市跨省异地就医居民医保基金支付明细表》(附件7)、《常州市跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》(附件8)、《常州市跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》(附件9)的确认工作。

市本级经办机构每月月底前将省平台生成的《常州市跨省异地就医费用付款通知书》(附件10)递交给市本级财政部门,市本级财政部门在次月15日前资金上划到省级财政专户并通知市级经办。

(2)外省向我市清算跨省联网结算费用

市本级经办机构每月25日前完成对省平台生成的上月《江苏省跨省异地就医费用清算审核表》、《常州市跨省异地就医应收医疗费用清算表》(附件11)的确认工作。

我市应收跨省异地就医联网结算费用由省财政部门直接拨付市财政专户。

(3)辖市区跨省异地就医联网结算费用清算

年度内辖市(区)跨省联网结算费用由市本级代为收支。市本级经办机构在次年3月底前将上年度代为支付的辖市(区)人员跨省异地就医费用进行清分,并向市本级财政和辖市区经办机构同时传达《___跨省异地就医费用付款汇总表》(附件12),辖市(区)经办机构转发给同级财政部门,后者在次年5月底前与市本级财政部门完成上年度跨省联网结算费用的清算。

八、预付金管理

(一)省内联网结算预付金

省内联网结算费用清算差出市需向省异地就医结算专户上解省内异地就医直接结算预付金(简称省内预付金),我市由市本级统一支付。上解预付金所滋生的利息由省经办机构于每年末按各差出市上划预付金的比例进行分配并通知到市。预付金在收付过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等由同级财政预算安排,不得在基金或者预付金中列支。

预付金额度按照上年度省内各市(含所辖县、市、区)跨市就医直接结算基金差出额的20%(以万元为整数)核定并每年调整一次,年末余额结转抵减下一年度预付金额度。

1.预付金上解

市本级经办机构在每年1月31日前根据《江苏省省内异地就医费用预付金明细表》(附件13,以下简称预付金明细表)、《常州市省内异地就医预付金付款通知书》(附件14,以下简称付款通知书),将预付金上解至省级异地就医结算专户。

2.预付金使用

(1)省平台对上月跨市异地就医医疗费用进行清算,于次月10日前生成上月经各市确认的省内跨市就医差额结算数据;

(2)各差进市由省经办机构于每月18日前使用省内预付金按差进金额分别拨付至各差进市结算专户;

(3)差出市在每月月底前,将归集的差出额汇总到省异地就医结算专户,补足已经使用的省内预付金额度。

(二)跨省预付金

我市作为参保地,应向省医保基金财政专户上解基本医疗保险跨省异地就医直接结算预付金(简称跨省预付金),我市由市本级统一支付。上划额度按可支付上年两个月异地就医医疗费用的金额来核定,按年清算,年末余额结转抵减下一年度预付金额度。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有,我市应收利息由江苏省经办机构按照我市与银行结算时间相对应期间垫付的外省参保人员医疗费用的占比情况生成利息分配信息,提交江苏省财政部门将当年利息分配至市。

我市在预付金设立初年(2017年)根据省发《常州市跨省异地就医预付金付款通知书》(附件15)向省支付跨省预付金。以后每年2月10日前根据省发《常州市跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》(附件16)向同级财政申请拨款,市本级财政部门在收到市本级经办机构的付款通知书后,5个工作日内将全市预付金上划到省财政专户。当预付金在省财政专户的使用率达到90%时,省经办将启动紧急增调流程下发《常州市跨省异地就医预付金额度紧急增调通知书》(附件17),市本级财政应在该通知书规定时间之间将增调金额上划到省财政专户。

九、相关账务处理

异地就医联网结算过程中形成的预付款项和暂收款项按有关会计制度规定进行记账和核算。

十、稽核监管

(一)异地就医联网结算医疗服务实行就医地管理。我市作为就医地,统一由市本级经办机构负责对定点医疗机构异地就医联网结算工作的稽核监管,并将跨省异地就医联网结算稽核拒付数据报表上传省平台。同时加强我市参保人员异地就医联网结算费用稽核监管,对疑问数据及时向就医地经办机构发出代为稽核函件。必要时进行实地稽核。

(二)我市作为就医地发现异地就医联网结算人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,同时上报省经办机构协调参保地经办机构,由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

(三)建立异地就医行为投诉渠道,及时受理投诉并将处理结果及时反馈给投诉人。对查实的重大违规行为按相关规定执行,并逐级上报省、部经办机构。

十一、其他事宜

(一)异地就医联网结算业务档案按相关规定保管。

(二)我市参保异地就医联网结算人员的社会保障卡的挂失、补卡等事宜按常州市社会保障卡管理有关规定办理。外市、外省的社会保障卡的挂失或补卡事宜由参保地负责。

附件:(查阅附件请点击

1.常州市基本医疗保险异地就医登记备案表

2.常州市基本医疗保险市外转院(诊)登记备案表

3.(辖市区名称)省内异地就医费用付款汇总表

4.江苏省跨省异地就医费用清算审核表

5.常州市跨省异地就医应付医疗费用清算表

6.常州市跨省异地就医职工医保基金支付明细表

7.常州市跨省异地就医居民医保基金支付明细表

8.常州市跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

9.常州市跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

10.常州市跨省异地就医费用付款通知书

11.常州市跨省异地就医应收医疗费用清算表

12.(辖市区名称)跨省异地就医费用付款汇总表

13.江苏省省内异地就医费用预付金明细表

14.常州市省内异地就医预付金付款通知书

15.常州市跨省异地就医预付金付款通知书

16.常州市跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

17.常州市跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书